不良事件是指在临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件的报告，是关系到医院质量与安全持续改进的重要手段，改进不良事件是减少医疗风险的主要途径。
    我院自2012年9月起，开始试用院内报告系统（含不良事件报告系统、药品不良反应报告系统以及医疗纠纷报告系统）进行不良事件的收集和处理。经过近一年的运行，医院对不良事件的管理，已经逐步进入正轨，逐步形成了相关的管理制度和约束机制，但是也发现报告系统存在诸多缺陷。
    为了更好地促进不良事件上报，完善不良事件管理，自2013年9月起，管考办会同各相关职能部门，在院领导的指导下，修订了不良事件报告制度、完善了不良事件报告和处理流程，同时组织了多次会议，深入听取多方意见，汇总梳理形成了系统改进需求，并在信息中心的支持下与软件公司进行了多次沟通和协调。2014年1月22日，不良事件报告系统升级框架演示会召开，2014年3月11日，新的不良事件报告系统成功上线，开始试运行。
    升级后的不良事件报告系统采用了更加简便直观的页面和结构，同时优化了填报、选择、报错等多种功能，简化了上报内容，并且增加了查询功能（多字段查询、关键词查询、模糊查询）、追踪功能（多角色、多维度、全方位跟踪事件）、流转功能（报告抄送及转发，实现部门合作及交接）、自动反馈功能（报告与处理一体化）、深入统计功能（多角度、多维度统计汇总）以及预警功能（电脑桌面弹出提醒、手机短信提示（尚未上线））等，满足了不良事件的上报、处理、反馈以及分析等各环节的工作需求，真正意义上实现了信息化管理。
    升级后的不良事件报告系统独立运行，在所有的内网电脑桌面上均可看到。每位员工均可用自己的工号登陆，部分无法登陆者也可用公共帐号（0000）登陆填报，确保了每一个人的上报权利，为提高不良事件上报率提供了必要条件。
    系统试运行期间，希望广大医务人员踊跃上报，可以上报各种涉及医疗安全和生产安全的隐患，也可以上报各种已经发生或者差点发生的不良事件，一方面有利于促进医院改进流程、提高服务质量，确保医疗安全和生产，另一方面也有利于我们尽可能多地发现系统的不足之处，更好地完善和改进系统。

管考办