刚满周岁的婴儿米奇出现反复咳嗽、口唇青紫和呼吸急促，生长发育迟缓，因“肺炎”、 “肝肿大”和“营养不良”辗转就诊于多家医院，但却经久不愈。最终在我院呼吸科确诊为间质性肺病（IARS基因突变）和继发性“肺泡蛋白沉积症”（PAP），这是国内确诊的首例因“IARS基因”——异亮氨酰tRNA合成酶基因突变导致的间质性肺病，也是迄今为止全世界范围内的第3例该基因突变所致的危及生命的“肺泡蛋白沉积症”，国外已报道的2例患儿均已死亡。日前，国家儿童医学中心——上海复旦大学附属儿科医院支气管镜室联合麻醉科成功为1岁的PAP患儿实施了全肺灌洗术，创下国内首例成功抢救该类罕见病的记录。
为IARS基因突变所致“肺泡蛋白沉积症”的患儿实施左侧全肺灌洗术中肺部超声检查
一年前，可爱米奇（化名）的到来让年轻的父母欣喜万分，但是没过多久家人就发现未满月的米奇总是咳嗽，呼吸时很费力，哭闹声音也不响亮，当地医院以“肺炎”收治。住院期间查多项生化指标异常，肝巨大，凝血功能极差，检验科多次回报危机值，胸部CT提示双肺弥漫性渗出，在当地医院予积极抗感染、输血制品、吸氧、机械辅助通气、保肝等治疗，米奇的“呼吸衰竭”和“肝功能衰竭”有所好转，但一直不能脱离鼻导管吸氧，于是爸妈无奈地买了制氧机和监护仪在家给米奇“氧疗”，然而米奇一直胃口不佳，“枯瘦如柴”，经常因“感冒”住当地医院，咳嗽反复不能缓解，让年轻的父母焦虑不安，心疼不已。
2019年9月初米奇又再次发热，干咳剧烈，并出现口唇青紫，这次焦急的父母决定转至上海治疗。在上海复旦大学附属儿科医院的急诊就诊后，米奇通过“急诊重症留观多学科会诊”的绿色通道第一时间收入了呼吸科。呼吸科王立波主任考虑米奇可能是基因缺陷引起的以呼吸系统表现为主、全身多系统受累的“综合征”，很快联系了肺部遗传罕见病专家钱莉玲教授，给患儿“加急”做了家系的基因检测即WES（全外显子测序）。我院气管镜团队为米奇做了局部肺灌洗，发现米奇的肺泡灌洗液呈“乳白色”的牛奶样改变，符合“肺泡蛋白沉积症”灌洗液的典型改变，肺泡灌洗液的病理显示PAS染色阳性，确定“肺泡蛋白沉积症”的诊断。
初次气管镜检查显示肺泡灌洗液呈乳白色的“牛奶”样改变
虽然米奇的呼吸道症状经治疗后暂时缓解了，但他的肝脏仍然很大，凝血功能极差，血小板和白细胞异常升高，血糖也常常低于正常值，1岁了仍然不能“独坐”，于是王立波主任组织了全院疑难病例多科讨论（呼吸科、肝病科、内分泌及遗传代谢科、血液科、放射科、病理科）。大家一致认为找到病因是治疗和预后评估的关键，于是进一步对米奇进行了肝脏穿刺活检（病理示肝细胞脂肪样变）、甲状腺功能检测（正常）、头颅MRI（髓鞘化延迟）及骨髓穿刺（粒、红系增生活跃）等检查。基因检查报告证实米奇存在IARS基因突变，该基因突变可导致精神运动发育迟滞、肝功能异常、生长发育迟缓、血小板异常等多系统功能障碍，虽然该基因突变导致间质性肺病的报道较少（全世界范围内仅2例），却可发展为危及生命的“肺泡蛋白沉积症”，已报道的2例患儿分别于4月龄和6岁时死于“呼吸衰竭”。
明确了病因后，呼吸科的气管镜室团队决定为米奇实施全肺灌洗手术。气管镜室陆爱珍主任表示，这是我院建院以来首次，也是国内首例对IARS基因突变导致的PAP进行全肺灌洗术，操作难度极大，风险极高，国外目前对如此小年龄儿的类似操作也罕见。气管镜团队在阅读了大量文献和向兄弟单位取经后制定了周密的治疗方案，在术前和麻醉科王炫主任、周志坚主任及史昊鸿主治医生反复论证和演练，为手术顺利保驾护航。
为了保证手术中的通气安全，整个团队通力合作，先用 2.8毫米的纤维支气管镜引导 3.5mm带套囊气管插管行右侧支气管插管，给予单肺机械通气。再用7F气管封堵器封堵左侧支气管。置管后患儿取右侧卧位，通过7F气管封堵器灌洗左肺。操作过程中每一位医生都心思缜密，操作精准，确保置管和通气顺利。灌洗时，首先将温热的生理盐水注入肺内，然后将液体在肺内保留片刻并给予充分震荡，浑浊的乳白色“牛奶”样液体被灌出，反复灌洗10余次，灌洗液共达550余毫升，回收500毫升，回收率高达90%。术中严密监测患儿生命体征和血气电解质，反复床旁B超检查肺部情况。术后复苏顺利，未吸氧下经皮氧100%，术后2天监护生命体征均平稳。首次全肺灌洗得到了相关科室如医务部和PIU的大力支持。
全肺灌洗术中肺泡灌洗液由浑浊逐渐变澄清
全肺灌洗手术过程中医护团队的通力合作
呼吸科王立波主任表示，对于肺部疑难罕见病，基因检测为我们临床提供了新思路，多学科讨论和合作使得米奇能在最短的时间内明确病因诊断。目前肺泡蛋白沉积症的标准治疗就是全肺灌洗，但对于小年龄患儿的风险非常高，大容量全肺灌洗时气道保护和氧和维持是一个巨大的挑战，且国际上尚无相关的操作指南。当IARS基因突变导致的PAP对患儿的生命造成威胁、生存质量和生长发育受到极大限制时，我们临床医生开拓思路，突破自我、不畏艰险，各相关科室精诚合作、详尽评估，制定周密的治疗方案；手术时胆大心细、精准操作，使我院首例婴儿全肺灌洗术旗开得胜。
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